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跟骨是足部最大的附骨，在人體負(fù)重及行走中起重要的作用，而跟骨骨折臨床上多見(jiàn)，約占全身骨折的2%，其中大部分骨折涉及距下關(guān)節(jié)面，預(yù)后較差，即使精心治療也是有部分患者遺留持續(xù)性疼痛和嚴(yán)重功能障礙，致殘率高達(dá)30%。

跟骨骨折發(fā)生的重要形態(tài)學(xué)改變：

1、跟骨長(zhǎng)度：(軸長(zhǎng)和水平長(zhǎng))：跟骨骨折后縮短

2、寬度：增加

3、高度：降低

4、Bohler's角：縮小、消失或反角

5、Gissan's角：縮小。

6、距下關(guān)節(jié)：不平整或者發(fā)生脫位。

7、跟骰關(guān)節(jié)：不平整或發(fā)生脫位。

8、腓骨長(zhǎng)短肌腱的卡壓。

9、骨軸線的內(nèi)外翻:大部分發(fā)生的是內(nèi)翻。

10、跟骨粗隆呈外翻位。

11、距骨傾斜角：明顯縮小和消失。

12、跟距角：縮小

13、第一跖距角：縮小

14、跟距高：降低

15、骰底距：降低

16、舟底距：降低

跟骨骨折不復(fù)位可以發(fā)生的問(wèn)題：

1、距下關(guān)節(jié)十/一跟骰關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或融合。骨折涉及距下關(guān)節(jié)面或跟骰關(guān)節(jié)面，并造成關(guān)節(jié)面的不平整，可以引起距下關(guān)節(jié)或跟骰關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎。嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面破壞和軟骨缺損，可以發(fā)生以上關(guān)節(jié)的融合。

 2、腓骨肌腱撞擊征十/一跟腓撞擊征，跟骨外側(cè)壁的外膨和跟骨高度降低，下降的外踝可與外膨的跟骨外側(cè)壁嵌卡腓骨長(zhǎng)短肌腱。嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折，引起明顯的跟骨短縮和外側(cè)壁外膨，明顯下降的外踝，可以直接接觸或碰撞跟骨外側(cè)壁。
   
3、增寬的跟部伴有穿鞋困難。嚴(yán)重的跟骨寬度增加達(dá)2cm以上，明顯地影響正常鞋的穿著。

4、踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵觸性刺激。

5、由于距骨處于相對(duì)的背屈位而減少踝關(guān)節(jié)的背屈活動(dòng)度，導(dǎo)致前脛距緊靠和緊接著發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。

6、跟腱止點(diǎn)的上移，導(dǎo)致腓長(zhǎng)肌和比目魚(yú)肌的肌力減弱。

7、肢體長(zhǎng)度不均衡。由于最嚴(yán)重跟骨粉碎骨折，距骨可以嵌入跟骨之中下降接觸地面，如果不進(jìn)行良好的復(fù)位，可以造成肢體短縮長(zhǎng)于4cm.
     
8、縮短的跟骨減小了小腿三頭肌的杠桿力臂，以致降低它的力量 。

 跟骨骨折的治療：

早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位是禁忌的。Mc laughlin也有同感，比喻試圖手術(shù)固定跟骨骨折為"將牛奶蛋糊陷餅釘?shù)綁Ρ谏?quot;。Cotton和Wilson介紹的閉合治療方法是，在跟骨的內(nèi)側(cè)放置沙袋和在外側(cè)放置氈墊，錘擊復(fù)位跟骨的外側(cè)壁和再壓緊骨折。盡管最初他們對(duì)這一技術(shù)是很熱情的，到1920年，他們完全放棄了對(duì)急診跟骨骨折的治療，而轉(zhuǎn)到了對(duì)跟骨骨折畸形愈合的治療。

事實(shí)上在1931年有Bohler倡導(dǎo)了切開(kāi)復(fù)位治療跟骨骨折，當(dāng)時(shí)非手術(shù)方法占優(yōu)勢(shì)的主要原因是手術(shù)治療存在技術(shù)上的問(wèn)題。麻醉不總是有效;X攝片和透視未很好的發(fā)展;抗生素不存在以及缺乏對(duì)內(nèi)固定原理的充分了解。手術(shù)引起的感染、畸形愈合、不愈合和有可能需要截肢的嚴(yán)重并發(fā)癥，使很多外科醫(yī)生相信跟骨骨折應(yīng)該選擇非手術(shù)方法治療。

60年代以后，隨著對(duì)跟骨解剖知識(shí)的不斷完善，CT等影像學(xué)的發(fā)展及內(nèi)固定材料的不斷更新，現(xiàn)已達(dá)成手術(shù)治療療效優(yōu)于非手術(shù)治療的共識(shí)。

1、跟骨骨折的保守治療

非手術(shù)治療包括早期系列活動(dòng)操練和非負(fù)重約3個(gè)月。腳用穿戴靴狀支具保持足位于中立屈曲位，以便防止馬蹄攣縮，彈性壓縮長(zhǎng)襪或彈性繃帶用于減輕水腫。這種處理維持到腫脹消除，一般低能損傷可少于一周，嚴(yán)重或粉碎性骨折需長(zhǎng)達(dá)3周至多。一旦腫脹消退，去除支具開(kāi)始踝關(guān)節(jié)和后足的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)操練。非負(fù)重的操練直至骨折愈合，通常需要6-8周，如果病人能夠忍受，可以提前開(kāi)始負(fù)重鍛練。一般在8-12周開(kāi)始負(fù)重為妥。非手術(shù)方法最適用于沒(méi)移位的跟骨骨折 (Sanders I型)。對(duì)有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，非手術(shù)方法難以使其恢復(fù)正常的功能，因?yàn)楦腔斡蠈l(fā)生。以致跟骨關(guān)節(jié)面未獲得復(fù)位、跟骨仍然縮短和增寬、距骨在踝關(guān)節(jié)中仍然處于背屈、跟骨外側(cè)壁引起撞擊征和腓骨長(zhǎng)短肌健卡壓征。

功能療法：功能療法即對(duì)骨折本身不做任何處理，而是采用臥床休息，加壓包扎，冷敷及早期活動(dòng)足部關(guān)節(jié)等措施來(lái)促進(jìn)功能恢復(fù)。該方法較簡(jiǎn)便，最終能得到一定的功能要求，對(duì)年齡大者較適用，但可遺留足跟加寬。Bohler’s角減小、足弓消失及足外翻畸形等。

閉合復(fù)位療法：

通過(guò)閉合復(fù)位恢復(fù)Bohler’s角及距下關(guān)節(jié)的吻合和足跟的正常寬度，Bohler等人曾熱心推崇這一方法。

1952年，Essex-Lopresti ，跟骨軸位穿針做閉合復(fù)位，撬撥復(fù)位后再用雙手在跟骨體部做側(cè)方擠壓，攝片證實(shí)復(fù)位良好后將該針固定于小腿石膏管型內(nèi)，4~6周后去除鋼針及石膏，開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉。

2、跟骨骨折的手術(shù)治療

手術(shù)的目的：在于恢復(fù)跟骨體的長(zhǎng)度、高度、寬度及其Bohler 角，以求達(dá)到解剖復(fù)位并予可靠的固定。

內(nèi)固定物：?jiǎn)蝹€(gè)螺釘或騎縫釘、“H”形鋼板、“Y”型鋼板

 跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定皮緣壞死分析及對(duì)策

1、危險(xiǎn)因素。有學(xué)者認(rèn)為,，單層縫合切口、身高體重指數(shù)高、受傷和手術(shù)間隔時(shí)間長(zhǎng)、吸煙、糖尿病、開(kāi)放性骨折是跟骨骨折手術(shù)治療外科并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。6 例術(shù)后發(fā)生皮緣壞死的患者中均喜愛(ài)吸煙且身高體重較高。故我們認(rèn)為，對(duì)于65 歲以上，有局部缺血性或全身性疾病，如糖尿病及長(zhǎng)期吸煙者最好采用非手術(shù)治療。

2、血液動(dòng)力學(xué)改變。我們對(duì)跟骨骨折術(shù)后足部動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的觀察發(fā)現(xiàn)。正常人群、跟骨骨折未切開(kāi)復(fù)位組和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組術(shù)后發(fā)生皮緣壞死的患者其跟骨外側(cè)動(dòng)脈彩色超聲表現(xiàn)為外周血管的高阻脈沖波， 無(wú)反向波。而發(fā)生皮緣壞死患者的跟骨外側(cè)動(dòng)脈彩色超聲表現(xiàn)為低阻低波峰，可出現(xiàn)反向血流信號(hào)，提示這是由于血流量下降和跟骨外側(cè)動(dòng)脈的灌注下降所致。故我們認(rèn)為手術(shù)時(shí)應(yīng)最大限度地避免跟骨外側(cè)動(dòng)脈血供不足以減少手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生。

3、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。由于跟骨骨折常有明顯腫脹，一般不宜急診手術(shù)，可抬高患肢，足部冰敷。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，傷后7～10d 為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，此時(shí)足部已消腫，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)減少。

4、手術(shù)入路和術(shù)中操作技巧。因有限的手術(shù)入路可導(dǎo)致皮膚牽引過(guò)度，術(shù)后皮緣壞死率高，我們主張擴(kuò)大的外側(cè)入路。該手術(shù)入路的切口縱臂應(yīng)緊貼跟腱前緣，水平臂應(yīng)沿腱跟和足跟外側(cè)之間所謂的赤白交界走行。這樣切口位于2 個(gè)血管區(qū)的交接處，以確保切口的兩邊都能得到最大的血液供應(yīng)。操作中避免鈍性分離皮下組織，應(yīng)緊貼跟骨外側(cè)壁做銳性剝離，保護(hù)皮緣及動(dòng)脈。并以3 枚克氏針從皮緣固定于距骨內(nèi)，掀起皮緣避免過(guò)度牽拉皮膚，同時(shí)應(yīng)減少止血帶的使用時(shí)間。行復(fù)位及固定時(shí)避免反復(fù)牽拉皮緣造成血管及神經(jīng)損傷，固定時(shí)載距突不僅能作為螺釘內(nèi)固定時(shí)的導(dǎo)向標(biāo)志，也可作為螺釘內(nèi)固定的力學(xué)支點(diǎn)。對(duì)于后關(guān)節(jié)面的固定，鋼板外單獨(dú)螺釘內(nèi)固定強(qiáng)度明顯弱于經(jīng)鋼板螺釘固定的強(qiáng)度，重建鋼板的向上彎曲弧度可有效固定大多數(shù)后關(guān)節(jié)面骨塊。但對(duì)于后關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷的粉碎骨折和舌形骨折塊偏上者不能達(dá)到固定的目的，需要用螺釘輔助。有研究表明, 全層縫合可使傷口壞死增加。

5、手術(shù)操作時(shí)間。我們主張手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡量縮短，這樣不僅縮短了止血帶的時(shí)間，而且保障了血液供應(yīng)。

6、術(shù)后處理。術(shù)后應(yīng)放引流管，引流物拔除時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，避免術(shù)后創(chuàng)口內(nèi)血腫形成。為避免腫脹對(duì)血運(yùn)的影響,抬高患肢，外界氣溫低時(shí)注意保暖，可用烤燈照射。另外，肢體腫脹時(shí)應(yīng)盡早行高壓氧治療，使肢體恢復(fù)血液循環(huán)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后及時(shí)無(wú)菌換藥, 2～ 3 d 主動(dòng)活動(dòng)患趾及踝關(guān)節(jié)，2 周后拆線?？傊?， 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種復(fù)雜的骨折，術(shù)前要對(duì)患者病情有充分了解，通過(guò)影像學(xué)正確評(píng)估骨折后關(guān)節(jié)面的損傷情況，了解軟組織條件，以便指導(dǎo)治療中內(nèi)固定的選擇。術(shù)后根據(jù)術(shù)中固定的牢固程度制定康復(fù)計(jì)劃, 從而獲得滿意的療效，減少并防止皮緣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。